Везде
Партнерские роды и индивидуальные сопровождения в условиях COVID-19: властные решения, практики и дискурсы
Оглавление
Аннотация Оценить Содержание публикации
Библиография Комментарии
Поделиться
QR
Метрика
Партнерские роды и индивидуальные сопровождения в условиях COVID-19: властные решения, практики и дискурсы
Аннотация
Код статьи
S086954150017932-5-1
DOI
10.31857/S086954150017932-5
Тип публикации
Статья
Статус публикации
Опубликовано
Авторы
Кукса Татьяна Леонидовна 
Аффилиация: Национальный исследовательский университет “Высшая школа экономики”
Адрес: Российская Федерация, Москва
Выпуск
№6
Страницы
41-63
Аннотация

В статье проанализированы полевые материалы и нормативно-правовые документы, репрезентирующие партнерские роды, индивидуальные акушерские и доульские сопровождения с начала пандемии COVID-19, а также стратегии взаимодействия пациенток, членов их семей и персональных помощниц с роддомами в условиях противоэпидемических ограничений Роспотребнадзора и рекомендаций Минздрава России. В больших российских городах была сокращена возможность экстерриториального выбора учреждения для получения медицинской помощи в родах. Медики вынуждены действовать исходя из презумпции положительного ковид-статуса у беременных, рожениц, младенцев и лиц, осуществляющих уход. В роддомах были временно приостановлены практики семейной/партнерской и доульской взаимопомощи, рекомендовалось физическое разделение матери и новорожденного, в том числе в детских реанимациях. Однако конспирологический и эсхатологический дискурсы обывателей и академического истеблишмента, страхи аскетизма, “отмены ближнего”, возвращения к “голой жизни”, верховенства биовласти, утраты родильных и похоронных ритуалов преодолевались практиками продолжения самой жизни и индивидуальными специалистами. Противовирусные ограничения вынуждали их переводить взаимодействия с женщинами в неподконтрольные и невидимые государству формы и осуществлять сопровождение домашних родов, дистанционную поддержку в роддомах, (без)возмездное дородовое и послеродовое консультирование и восстановление.

Ключевые слова
партнерские роды, индивидуальная акушерка, доула, пациентский выбор, информированное согласие, права пациента, медикализация, COVID-19, ограничительные мероприятия (карантин), государственное чрезвычайное регулирование
Классификатор
Дата публикации
23.12.2021
Всего подписок
6
Всего просмотров
67
Оценка читателей
0.0 (0 голосов)
Цитировать Скачать pdf
Доступ к дополнительным сервисам
Дополнительные сервисы только на эту статью
Преимущества сервисов
100 руб. / 1.0 SU
1 Обывательские, медийные и академические интерпретации воздействия COVID-19 на человека нашли отражение в актуальных антропологических работах (Бахматова 2020; Кирзюк 2021; Маничкин 2021; Харитонова 2020), в которых исследователи рассматривают первоначальное отношение к новым противоэпидемическим ограничениям либо из перспективы европейского истеблишмента, оперирующего агамбеновскими и фукольдианскими концепциями (Маничкин 2021), либо с позиции рядовых питерских обывателей, проявивших “умеренное” и “радикальное” диссидентство (Кирзюк 2021). Если Нестор Маничкин фокусируется на европейской академической медиадискуссии вокруг радикальной критической позиции Джорджо Агамбена в отношении чрезвычайного регулирования современных государств1, последствий новых требований “биобезопасности” и “санитарного террора”2, приведших к “религиозному культу медицины”3, социальному дистанцированию4, “отмене ближнего”5 и “безликости”6, “техническому варварству” дистанционного образования7, утрате культуры, прав и ценностей в пользу физического выживания и “голой жизни”8 (Маничкин 2021; Agamben 1998), то Анна Кирзюк, погружая диссидентскую позицию в конспирологическую рамку, разбирает полуструктурированные интервью питерских обывателей об игнорировании ограничительных мер. С помощью концепций “стигматизированного знания” (Barkun 2015) и “паники агентности” (Melley 2000, 2008) Кирзюк реконструирует портреты “умеренного” и “радикального” российских ковид-диссидентов, а “пессимистические” корни сопротивления “системе” объясняет недостаточной агентностью и допандемическим опытом увлечения “альтернативными”, парамедицинскими и иными “стигматизированными” конспирологиями (Кирзюк 2021; Barkun 2015; Melley 2000, 2008).
1. >>>>

2. >>>>

3. >>>>

4. >>>>

5. >>>>

6. >>>>

7. >>>>

8. >>>>
2 Вместе с тем представленные работы оставляют за скобками как собственно нормативное содержание, правовую обоснованность, логику внедрения чрезвычайных и противоэпидемических режимов и множественность лиц, принимающих противоречивые властные решения (эти аспекты раскрыты, напр., в работах: Кукса 2020a, 2020б), так и анализ правоприменительной (не только дискурсивной) практики и сценариев принятия медицинских и пациентских решений в условиях COVID-19. За некоторым исключением (см., напр.: Кукса 2020a, 2021; Харитонова 2020) в отечественных исследованиях 2020–2021 гг. без должного внимания остается антропологический разбор реакций российских правозащитных и профессиональных групп на существенные противоэпидемические ограничения прав медицинских работников и пациентов, в том числе рожениц и членов их семей, в отличие от ряда последних работ западных медицинских антропологов, фиксирующих особенности сокращения агентности беременных женщин и матерей в результате государственных политик здоровьесбережения, антивирусных мероприятий правительств и госпиталей (Barata et al. 2020; Castaneda, Searcy 2020; Declan et al. 2020; Quagliariello, Grotti 2020; Rivera 2020; Rocca-Ihenacho, Alonso 2020; Varley, Strong 2020; Yuill et al. 2020).
3 В фокусе данного исследования находятся полевые материалы и нормативно-правовые документы, репрезентирующие партнерские роды, индивидуальные акушерские и доульские сопровождения с начала пандемии COVID-19, а также бюрократический и коммуникативный контексты и стратегии взаимодействия пациенток, родственников и персональных помощниц с роддомом, попавшим под действие противоэпидемических ограничений Роспотребнадзора и методических рекомендаций Минздрава России.
4 Специфика пандемического функционирования родовспомогательных учреждений, временная приостановка и точечное возобновление партнерских родов и доульских сопровождений в крупных российских городах, телесные и правовые ограничения, дискурсивная реакция медицинской, акушерской, доульской и пациентской сетей на медикализацию, на мой взгляд, не могут быть надлежаще рассмотрены в отрыве от содержания политик здоровьесбережения, ограничительных противоэпидемических мероприятий и “карательных” форм административного и судебного контроля. Поэтому настоящее исследование предваряет анализ нормативно-правовых, распорядительных и рекомендательных документов, имеющих отношение к репродуктивному и/или пациентскому выбору, что обусловлено необходимостью дальнейшего восполнения пробелов в интерпретации множественных (и порой конфликтующих) бюрократических логик органов власти, принимающих чрезвычайные антиковидные решения (Кукса 2020a, 2020б, 2021). В этой связи в настоящей статье были разобраны нормы пяти актуальных федеральных законов, а также принятых с начала пандемии четырех версий методических рекомендаций Минздрава России, 14 постановлений, 26 методических рекомендаций (обязательных для исполнения) и более сотни рекомендательных документов Роспотребнадзора, направленных на предотвращение распространения коронавирусной инфекции (2019-nCoV).
5 Дискурсы и нарративы, репрезентирующие партнерские роды, индивидуальные акушерские и доульские сопровождения, я рассматриваю в рамках подхода гарвардской школы медицинской антропологии к культурно-обусловленным “системам заботы о здоровье” (health care systems). Эти системы (подобно иным символическим системам, например родства и религии) образуются из “значений, ценностей, поведенческих норм”, поддерживаются сообществами, институтами/структурами (agencies) и их представителями – “агентами заботы” (agents of care) (Kleinman 1978, 1988). Артур Клейнман, ведущий разработчик выбранной мной теоретической парадигмы, и его последователи рассматривают локальные “объяснительные модели” (explanatory models) как равноценные “системы знаний и ценностей”, не уступающие легитимной “биомедицинской модели” (popular or folk illness models vs biomedical disease model), а также фиксируют различения между популярными/обывательскими и профессиональными интерпретациями болезненных состояний в нарративах обычных людей и медиков (illness and disease narratives and experiences) (Eisenberg 1977; Kleinman 1978, 1988, 1992, 1994, 2019; Михель 2017). Выбранный подход позволяет снять негативную оценочность и редукционистскую однозначность, возникающие в ходе квалификации обывательских интерпретаций и действий в качестве “стигматизированных”, “альтернативных” конспирологий и “тревожных”, “панических” реакций, компенсирующих “нехватку агентности” “позднемодерного субъекта” (Barkun 2015; Melley 2000, 2008; Кирзюк 2021).
6 Партнерские роды. Применяя теоретическую рамку Клейнмана к полевым материалам, можно заключить, что партнерские роды с участием родственников относятся к “бытовому сектору”, включающему, по замыслу автора теории, индивидуальный, семейный и общинный уровни заботы о здоровье; с 2011 г. мужу или иному члену семьи законодательно предоставляется возможность без взимания платы участвовать в родах на территории медицинского учреждения при выполнении ряда требований (Кукса 2021).
7 Индивидуальное акушерское сопровождение. Индивидуальная акушерская поддержка женщин в роддомах, легализованная в 2006 г., возможна и сегодня, если аккредитованная акушерка работает в частном медицинском центре и одновременно оформлена в штат роддома на часть тарифной ставки. В таком случае индивидуальная помощница относится к квалифицированным медицинским специалистам (professional agents of care) “профессионального сектора” заботы о здоровье, при этом в медицинском учреждении занимает относительно независимое положение.
8 Доульское сопровождение. Возмездные доульские сопровождения рожениц в роддоме не признаны на законодательном уровне (несмотря на активную позицию доульского сообщества, продвижение в бюрократических инстанциях вопроса легального присутствия доулы как “помощницы в родах” и внесения профессии в реестр9), однако в силу популярности среди женщин применяются в контрактных родах и – неформально – в рамках ОМС в лояльных медицинских учреждениях больших российских городов (Кукса 2021). В последнем случае специалисты стремятся переместиться из “бытового сектора” (в данном случае квазисемейного), когда помощницы вынужденно мимикрируют под семейных партнеров и представляются родственницами, в “профессиональной сектор” заботы о женском здоровье. При этом, как правило, в контрактных родах, по причине заинтересованности учреждений в коммерческих договорах, доулам не приходится использовать маскировку под квазипартнера для обоснования своего участия. Благодаря спросу на частные образовательные программы подготовки “профессиональных” доул и росту среди них числа “сертифицированных” (обученных) специалистов ключевые участницы доул-сообщества с 2018 г. пытаются легализовать безвозмездные доульские сопровождения бюджетных рожениц в рамках волонтерских проектов через “объяснительную модель” добровольчества (и поощряемого государством гражданского активизма). В любом случае, апеллируя к этическому кодексу и подчеркивая немедицинский характер помощи, доулы стараются избегать конкуренции с квалифицированными медицинскими специалистами (professional agents of care) учреждений здравоохранения, сохраняющими сегодня монопольное положение и несущими финансовую и юридическую ответственность за родовспоможение (Кукса 2021; Кукса, Шнырова 2021).
9. См. цели и задачи Ассоциации профессиональных доул: >>>>
9 В то же время дородовая и послеродовая доульская поддержка женщин укрепляет свои позиции в рамках “фольклорного сектора” (в данном случае квазитрадиционного) заботы о здоровье, когда самозанятым поставщикам перинатальной заботы (как правило, многодетным матерям-фрилансерам – как доулам, так и индивидуальным акушеркам) нет необходимости отстаивать свой статус на минимально регулируемом и, следовательно, конкурентном рынке консультационных, образовательных, психологических и массажных услуг, востребованных семьями в перинатальный и постнатальный периоды.
10 История развития низового доульского движения (вслед за профессионализацией и легитимацией проекта индивидуальных акушерок в столице), аутентичные интерпретации практик “немедицинской психологической, информационной и физической поддержки” в родах и характеристика неформального и прекарного положения доул (как независимых агентов перинатальной заботы) в медицинских учреждениях подробно раскрыты в статьях 2021 г. (Кукса 2021; Кукса, Шнырова 2021).
11 Представители гарвардской школы акцентируют внимание на индивидуальном языке (language of experience) страданий (suffering) и преодоления недуга (sickness): для улучшения эффективности лечения, проводимого профессиональными агентами заботы о здоровье, изучаются не только популярные и медицинские “объяснительные модели”, но и персональные верования и истории пациентов (Good 1994; Good et al. 1994, 2010; Kleinman 1978, 1988, 1992, 1994, 2019).
12 Поэтому этнографическая часть моего исследования базируется прежде всего на включенном наблюдении дискурсивных практик и анализе персональных нарративов, зафиксированных в ходе полуструктурированного глубинного интервьюирования женщин и независимых перинатальных специалистов, проживающих преимущественно в Москве и Подмосковье, а также иных российских городах. В качестве источников использовался в том числе сторителлинг, заимствованный из тематических сетевых пабликов, форумов, а также из записей акушерских и доульских конференций, лекций и тренингов, проведенных в офлайн и онлайн форматах до начала и во время пандемии соответственно. Кроме того, мной был проведен дистанционный опрос специалистов в весенне-летний локдаун 2020 г.
13 Собранные пациентские, акушерские, доульские истории позволили взглянуть на родильные учреждения и ограничения в условиях пандемии COVID-19 с перспективы в разной степени включенных в процесс участников и наблюдателей деторождения: будущих мам, родственников и условно независимых специалистов. Погружение в содержание политик здоровьесбережения и логику принятия властными акторами ограничительных решений, расшифровка бюрократических контекстов с юридических и антропологических позиций способствовали адекватному пониманию практик взаимодействия и насыщенному описанию аутентичной терминологии и интерпретаций, свойственных медицинской, пациентской, акушерской и доульской сетям.
14 Чрезвычайные решения органов власти в весенне-летний локдаун 2020 г.
15 Среди значительного количества ограничительных мер, принятых различными государственными органами власти России в начале пандемии, я выделяю и анализирую в первую очередь решения Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (далее – Роспотребнадзор) – основного властного актора, осуществляющего “санитарно-эпидемиологическое нормирование”, “социально-гигиенический мониторинг”, “федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор” и принимающего решения в области “санитарно-эпидемиологического благополучия населения”10.
10. Для обеспечения “санитарно-эпидемиологического благополучия населения” и предотвращения инфекционных заболеваний с советских времен сохранилась разветвленная и масштабная административная инфраструктура Роспотребнадзора; на начало пандемии в ней имелось: “84 территориальных управления, 84 центра гигиены и эпидемиологии в субъектах РФ, 29 НИИ, 12 противочумных станций, более 100 организаций дезинфекционного профиля. Всего в органах и организациях службы работает около 110 тысяч специалистов”. (https://www.rospotrebnadzor.ru/region/about.php)
16 Противоэпидемическое регулирование Роспотребнадзора периода весенне-летнего локдауна 2020 г. осуществлялось с помощью 14 имеющих нормативную (обязательную. – Т.К.) силу постановлений, подписанных Главным государственным санитарным врачом РФ А.Ю. Поповой11, и 145 условно “рекомендательных” документов12, направленных для исполнения юридическим и даже физическим лицам, а не только подразделениям и учреждениям федеральной службы, органам государственной власти, медицинским учреждениям13.
11. Постановления Главного государственного санитарного врача РФ: от 24.01.2020 № 2 “О мероприятиях по недопущению распространения новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV”; от 31.01.2020 № 3 “О проведении дополнительных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по недопущению завоза и распространения новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV”; от 02.03.2020 № 5 “О дополнительных мерах по снижению рисков завоза и распространения новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV)”; от 13.03.2020 № 6 “О дополнительных мерах по снижению рисков распространения COVID-2019” (действие документа на всей территории РФ, кроме Москвы); от 18.03.2020 № 7 “Об обеспечении режима изоляции в целях предотвращения COVID-19”; от 30.03.2020 № 9 “О дополнительных мерах по недопущению распространения COVID-19”; от 03.04.2020 № 10 «О внесении изменений в постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 30.03.2020 № 9 “О дополнительных мерах по недопущению распространения COVID-2019”»; от 13.04.2020 № 11 «О внесении изменений в постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 30.03.2020 № 9 “О дополнительных мерах по недопущению распространения COVID-2019”»; от 22.05.2020 № 15 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3597-20 “Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)”»; от 05.06.2020 № 8 “Обеспечение санитарно-эпидемиологической безопасности при перевозке организованных групп детей железнодорожным транспортом в летний период 2020 года в условиях сохранения рисков заболевания СОVID-2019”; от 30.06.2020 № 16 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1/2.4.3598-20 “Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации работы образовательных организаций и других объектов социальной инфраструктуры для детей и молодежи в условиях распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)”»; от 07.07.2020 № 18 «О внесении изменений в постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18.03.2020 № 7 “Об обеспечении режима изоляции в целях предотвращения распространения COVID-19”».

12. В период с января по июль 2020 г. центральным аппаратом Роспотребнадзора с опорой на подведомственную сеть принято до двух сотен имеющих отношение к коронавирусной инфекции документов. Среди них 14 постановлений имеют нормативный характер и зарегистрированы Минюстом России. Остальные 145 документов разработаны и выпущены в виде методических рекомендаций (около 26 на 10.06.2020), (просто) рекомендаций, информационных писем, разъяснений, обобщений практики применения тех или иных запретов и требований. Практически они имели как рекомендательный, так и обязательный характер (как минимум для поднадзорных юридических лиц и индивидуальных предпринимателей). Документы содержали предостережения о мошенничестве и “рекомендации” по профилактике, гигиене, дезинфекции, диагностике, тестированию, использованию масок, использованию СИЗ, правильному питанию в период распространения коронавирусной инфекции (2019-nCoV). В документах, как правило, обозначены конкретные адресаты рекомендательных требований: родители, пожилые люди, покупатели продуктов питания, лекарств, табака и алкоголя, пользователи гаджетов, потребители иных предметов и услуг, а также образовательные и медицинские организации, конкретные сферы бизнеса (транспорт, санаторно-курортная деятельность, агропромышленный комплекс, организации общепита и торговли, киноиндустрия, сфера услуг, бани, сауны).

13. Задокументированные решения и рекомендации, безусловно, опирались на многолетнюю традицию повсеместного и неограниченного применения (в нечрезвычайных ситуациях) 52-ФЗ и многочисленных громоздких санитарных правил, а также устоявшуюся практику взаимодействия с поднадзорными субъектами – преимущественно юридическими лицами. Однако с начала пандемии большая часть проанализированных документов Роспотребнадзора должна была соблюдаться не только юридическими лицами и подведомственными службе учреждениями, но также федеральными и региональными органами власти, бюджетными медицинскими организациями и в конечном счете даже физическими лицами.
17 Прежде всего регулятор усиливает санитарно-эпидемиологическое нормирование и ужесточает противоэпидемические требования по санитарно-гигиенической обработке, дезинфекции помещений и предметов, обеззараживанию воздуха на всех подконтрольных территориях, а также вводит обязательное использование средств индивидуальной защиты (далее – СИЗ) органов дыхания (маски, респираторы) в медицинских учреждениях и местах массового пребывания людей.
18 Однако эти требования, с точки зрения допущенных к приему родов независимых акушерок, не могли соблюдаться в полной мере и зачастую выполнялись формально. Западные антропологи репродукции и материнства также отмечают нехватку СИЗ в госпиталях Португалии, США, Канады и Ирландии для обеспечения индивидуальных помощниц и даже медицинского персонала (Barata et al. 2020; Castaneda, Searcy 2020; Declan et al. 2020; Rivera 2020; Rocca-Ihenacho, Alonso 2020). По свидетельствам московских информанток, такая ситуация была характерна и для столичных медучреждений:
19 Инф. 1: Плюс ко всему, средствами индивидуальной защиты не обеспечивают – они сами покупают, кто во что горазд. То есть приходишь, а масок там нет. Маска должна меняться раз в два часа.
20 Т.К.: В роддоме не было средств защиты?! Медики их покупали?
21 Инф. 1: Они закупили эти респираторы, которые в сухожаровом шкафу стерилизуют. И что от этого респиратора остается? Клапаны – они тут же перестают работать. То есть зачем они тогда вообще все это надевают? Вообще не понятно. То есть это все филькина грамота. Получается, что вроде как что-то делаем – чисто внешне. “Вот, видите: у нас персонал в этом во всем ходит”. А это же не средство индивидуальной защиты! Абсолютно.
22 Инф. 2: Это все, как обычно, у нас: форму создали, а не содержание.
23 Инф. 1: Бумажки подписали – отчитались.
24 Инф. 2: Булочка ни с чем (Инф. 1 и 2 – московские индивидуальные акушерки, многодетные мамы; 31.05.2020).
25 Изначально Роспотребнадзор не справлялся с государственным учетом, мониторингом и санитарно-карантинным контролем в пунктах пропуска через государственную границу РФ14, а также в отношении вернувшихся из-за границы людей, поэтому организовывал процессы “на ходу” усилиями своих территориальных органов, подведомственных организаций, медицинских учреждений, в том числе призывая граждан информировать о своих возвращениях из-за границы и транзитных маршрутах (Кукса 2020a).
14. На начало пандемии специалисты Роспотребнадзора “осуществляют санитарно-карантинный контроль в 285 пунктах пропуска, в том числе в 102 – на автомобильном транспорте, 67 – в аэропортах, 64 – морских, 13 речных, 39 – на пограничных железнодорожных станциях” (https://www.rospotrebnadzor.ru/region/about.php).
26 После объявления 11.03.2020 ВОЗ пандемии15 Россия явным образом не использует прописанные алгоритмы и административно-правовые процедуры принятия решений в экстренной ситуации, предусмотренные законодательством о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения и санитарными правилами. Коронавирусная инфекция, вызванная 2019-nCov, не введена также в перечень из 26 болезней, по которым федеральная служба обязана вводить “карантин” и “санитарную охрану территорий” – согласно ФЗ “О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения” (далее – 52-ФЗ)16. (Фактически мэрия Москвы “перехватывает” инициативу из-за кризисной ситуации с COVID-19 в столице и вводит в действие режимы, применение которых должен был бы предложить территориальный Роспотребнадзор, о чем будет сказано ниже.)
15. См.: “Вступительное слово Генерального директора ВОЗ на пресс-брифинге по COVID-19 11 марта 2020 г.”: >>>>

16. Согласно п. 3 ст. 31 52-ФЗ, “перечень инфекционных заболеваний” и порядок осуществления “ограничительных мероприятий (карантина)” устанавливаются санитарными правилами. Для таких чрезвычайных случаев в 2008 г. постановлением Главного государственного санитарного врача были приняты “Перечень инфекционных (паразитарных) болезней, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации” и санитарно-эпидемиологические правила “Санитарная охрана территории Российской Федерации. СП 3.4.2318-08”. Вместе с тем еще до объявления пандемии правительство РФ обновляет другой перечень опасных заболеваний – постановление Правительства РФ от 01.12.2004 № 715 [ред. от 31.01.2020] “Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих” (Кукса 2020a).
27 Профильный закон 52-ФЗ и ведомственное нормотворчество не соответствуют вокабуляру “Международных медико-санитарных правил ВОЗ” от 2005 г.17: в доковидных документах расширительно трактуются полномочия “компетентного органа” и размывается понятие “карантин” – под ним понимаются любые “ограничительные мероприятия”, нет ранжирования режимов по степени опасности. Из проанализированных нормативных и “рекомендательных” документов Роспотребнадзора начала пандемии следует, что федеральный регулятор, сохраняя традиционную постсоветскую логику безграничного санитарно-эпидемиологического нормирования и надзора, де-факто приравнивает ограничительные (карантинные) мероприятия к санитарно-противоэпидемическим (профилактическим) и не различает административно-правовые режимы карантинизации, обсервации, изоляции и медицинского наблюдения. В ходе санитарно-эпидемиологического нормирования федеральная служба игнорирует не только избыточную финансовую нагрузку на юридических и физических лиц, но также скорость и эффективность распределения и освоения бюджетных средств, особенно в условиях пандемии. Однако текстуально все же Роспотребнадзор заявляет о введении “профилактического” режима, который на местах (согласно данным интервьюирования), по существу, интерпретируется как “карантинный”, но с ограниченными организационными и финансовыми возможностями его реальной имплементации.
17. “Международные медико-санитарные правила ВОЗ” от 2005 г. (в пяти редакциях; в последней редакции предусмотрено шесть болезней).
28 Инф. 1: Как только сейчас ковид появился, они целлофановыми пакетами для мусора заклеили всю вентиляцию. Это смешно! Целлофановые пакеты – это мембрана. Она проницаема. Но все заклеили. И назвали теперь это мельцеровский бокс (этот бокс с соседним не сообщается). А санитарка ходит в одной форме туда-сюда, блин. Но ведь это наша хроническая история: форма есть, содержание из гавна и палок.
29 Инф. 2: Внешне мы целую кучу журналов и прочих отчетов сделали. У нас же все хорошо. Вот, смотрите, у нас даже СИЗ у всех есть в сухожаровом шкафу. И что? А этот СИЗ в сухожаровом шкафу будет целый месяц обрабатываться. И как он там работает? Да смешно. Поэтому все это так… (Инф. 1 и 2 – московские индивидуальные акушерки, многодетные мамы; 31.05.2020).
30 Описания индивидуальных помощниц, явившихся единственными независимыми свидетелями работы московских роддомов в период локдауна, пестрят критикой в отношении чересчур формального выполнения усиленных санитарно-гигиенических требований – для соблюдения отчетности в ущерб безопасности. С точки зрения акушерок, только дорогостоящая система вентиляции с фильтрами для обеззараживания воздуха, установленная при строительстве родовспомогательного учреждения (как в европейских госпиталях или в частном московском роддоме), способна обеспечить полноценную защиту от распространения инфекций.
31 Роспотребнадзор был уполномочен Правительством РФ на ведение учета, распределение расходных материалов и проведение тестирования на COVID-19, в том числе в центрах гигиены и эпидемиологии самой федеральной службы. Однако с самого начала пандемии существовали проблемы с возможностью и надежностью лабораторного тестирования (Харитонова 2020), подтверждением нового диагноза (код заболевания по МКБ-10 В-34.2.), а следовательно, с выбором надлежащей тактики – временной обсервации, домашней (само)изоляции, госпитализации.
32 Таким образом, судя по принятым решениям, в период пандемии Роспотребнадзор был не заинтересован и оказался не способен к различению санитарно-правовых режимов (применительно к реальным чрезвычайным событиям) по степени опасности ситуации в привязке к конкретным обязательным требованиям, эффективности последних, выполнимости и затратности, включая монетизированную оценку регулирующего воздействия18.
18. В рамках “регуляторной гильотины” Роспотребнадзор регулярно отменяет обязательные санитарные и гигиенические требования к бизнесу, зафиксированные в устаревших документах – СП, СанПиНах и дополнениях к ним.
33 Однако без выборочного привлечения к правовой ответственности физических лиц, в том числе через систему московского “социального мониторинга” (отслеживающего с 10.04.2020 заболевших и контактных лиц с помощью мобильного приложения), Роспотребнадзор не может обеспечить соблюдение введенных санитарных и противоэпидемических ограничений (Кукса 2020б).
34 В начале марта 2020 г., не дожидаясь объявления карантинного режима федеральной службой, московский мэр ultra vires вводит административные новеллы19: “режим повышенной готовности” в рамках ФЗ “О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера” (далее – 68-ФЗ) и шедевр бюрократической логики – принудительную “самоизоляцию” граждан (за счет самих граждан) и запрет на передвижения. Московские регуляторные новшества экстраполируются региональными властями на остальные субъекты РФ. Чрезвычайные полномочия мэра Москвы благополучно узакониваются20 01.04.2020 Федеральным собранием, наряду с новыми и обновленными составами правонарушений21, криминализирующими некогда обычное поведение и увеличивающими штрафы для юридических и физических лиц за несоблюдение новых антиковидных режимов (Кукса 2020б).
19. Указ мэра Москвы от 05.03.2020 № 12-УМ “О введении режима повышенной готовности” (с изм. и доп.).

20. Федеральным законом от 01.04.2020 № 98-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций” (далее – 98-ФЗ) одним днем с помощью шести статей расширяется сфера регулирования 68-ФЗ. Также 98-ФЗ устанавливаются полномочия правительства по утверждению обязательных правил поведения граждан и организаций в “режимах чрезвычайной ситуации и повышенной готовности” (изменения в ст. 10 68-ФЗ) и полномочия субъектов РФ по установлению дополнительных обязательных правил, не противоречащих правительственным правилам (изменения в ст. 11 68-ФЗ).

21. Федеральный закон от 01.04.2020 № 99-ФЗ “О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях”; Федеральный закон от 01.04.2020 № 100-ФЗ “О внесении изменений в Уголовный кодекс Российской Федерации и статьи 31 и 151 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации”.
35 Весь период весенне-летнего локдауна 2020 г., длившегося практически до дня июльского голосования за новую Конституцию, от подавляющего числа физических лиц, даже не имеющих симптомов коронавирусной инфекции и соответствующего диагноза, требовались минимизация передвижений и соблюдение самоизоляции. Эти ограничения, усиленные административными штрафами, вызвали первую волну негативной правозащитной реакции (Кукса 2020a). До настоящего времени сохраняются “перчаточно-масочный режим” и “социальное дистанцирование” (требования к величине дистанции в документах регуляторов различались: 1 м был установлен Роспотребнадзором, 1,5 м – московскими властями), ежедневная термометрия, регулярное тестирование22 и обязательная вакцинация для определенных профессий (с момента регистрации и введения в оборот российских вакцин).
22. Для посещения образовательных и медицинских бюджетных учреждений в определенных случаях требовались тесты, подтверждающие отсутствие COVID-19, которые в силу срочности приходилось делать платно в частных лабораториях.
36 Применительно к различным видам и формам медицинской помощи, включая родовспоможение, важно отметить, что приведенное выше противоэпидемическое нормирование Роспотребнадзора и чрезвычайное регулирование московских властей ad hoc парализовали действие некоторых норм ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в РФ” (далее – 323-ФЗ), гарантирующих бесплатный минимальный (доковидный) объем помощи здоровому/бессимптомному и заболевшему человеку в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. Внедрение новых требований и режимов фактически отменило нормы, предоставляющие право пациентского выбора, информированного согласия и (семейной) взаимопомощи. В некоторых случаях были “парализованы” информированные отказы от медицинских вмешательств, введены запреты посещения посетителями стационаров и реанимаций, долгое время не допускались партнерские роды.
37 Вместе с тем, благодаря регулирующей политике Правительства России, Минздрава России и бюджетно-стимулирующим потокам (выплатам медикам и компенсациям учреждениям затрат на лечение пациентов с диагнозом “коронавирусная инфекция”23), медицинские учреждения ускоренными темпами перестраивались согласно новым приоритетам: наращивались объемы фактического тестирования граждан, увеличивалось количество койко-мест в “красной зоне”, организовывалась новая система маршрутизации и госпитализации ковид-пациентов, разрабатывались и обновлялись методические рекомендации и руководства для медиков и руководителей медицинских учреждений.
23. Стоимость лечения одного пациента с COVID-19 по ОМС определяется региональным тарифом и составляет, напр., в Москве 200–205 тыс. рублей (ФФОМС. 06.05.2020: >>>>
38 Непубличный и “избегающий” характер решений территориальных органов Роспотребнадзора (на примере московских “профилактического режима” и “запрета посещения стационаров”)
39 Главный государственный санитарный врач по г. Москве Е.Е. Андреева 12.03.2020 выпустила постановление № 1 “О проведении дополнительных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по недопущению завоза и распространения новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCov в городе Москве”, адресованное руководителям медицинских организаций независимо от организационно-правовой формы, руководителю Департамента здравоохранения г. Москвы (далее – ДЗМ), иным организациям и индивидуальным предпринимателям.
40 С одной стороны, территориальное управление дублировало указания центрального аппарата Роспотребнадзора и принуждало поднадзорных субъектов проводить противоэпидемические (профилактические) мероприятия на своих объектах и подведомственных территориях. Вместе с тем постановление № 1 прямо не предписывало органам исполнительной власти Москвы вводить на ее территории или в отдельных медицинских учреждениях именно “ограничительные мероприятия”, называемые “карантином”. С другой стороны, 05.03.2020 московская мэрия фактически ввела аналогичный по степени ограничений “режим повышенной готовности” и “самоизоляцию”, не дожидаясь поручений Роспотребнадзора, что привело к негативной реакции правозащитников и обывателей, отмеченной также в других регионах (Кирзюк 2021; Кукса 2020a; Маничкин 2021). И, наконец, возможно, просто не хватало юридико-статистического факта, на основании которого государственные санитарные врачи территориальных управлений федеральной службы по обыкновению принимают решение о карантинных ограничениях: превышения порогового уровня заболеваемости инфекцией среди совокупного населения территории (объекта) более 15–20%, как это предусмотрено в санитарных правилах для определенных болезней при введении локального карантина, например, в школах или больницах.
41 Среди прочего в постановлении № 1 предписывалось “прекратить допуск посетителей в стационары” с 12 марта 2020 г. и до особого распоряжения24.
24. Аналогичные требования, связанные с запретом доступа посетителей в стационары, содержались в более поздних письмах (от 26.03.2020) центрального аппарата Роспотребнадзора федеральным органам исполнительной власти и их подведомственным учреждениям, где Главный государственный врач РФ объясняла подробности организации комплексной дезинфекционной обработки.
42 Несмотря на отсутствие указания Главного государственного санитарного врача по г. Москве на введение “карантинных” мер, приказом Департамента здравоохранения столицы от 13.03.202025 было разослано в адрес “руководителей медицинских организаций стационарного типа государственной системы здравоохранения города Москвы” поручение о “введении ограничительных мероприятий и прекращении допуска посетителей в отделения с пребыванием пациентов”. Все подпадающие под этот приказ столичные учреждения обязаны были исполнить “карантинные” поручения, полученные уже не от Роспотребнадзора, как это предусмотрено 52-ФЗ. Поэтому, ссылаясь на целый ряд нормативно-правовых документов26, руководители медицинских учреждений г. Москвы организовали исполнение как “ограничительных”, так и “профилактических” мероприятий, включая и те, которые касались запрета допуска посетителей в стационары.
25. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 13.03.2020 № 201 “О проведении дополнительных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по недопущению завоза и распространения новой коронавирусной инфекции, вызванной COVID-19” (п. 2.1).

26. Документы центрального аппарата Роспотребнадзора, принятые с января 2020 г.; постановление Главного государственного врача по г. Москве от 12.03.2020 № 1; приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 13.03.2020 № 201.
43 Московские роддома трактовали запрет Е.Е. Андреевой и А.И. Хрипуна (руководителя ДЗМ) расширительным образом, в том числе как основание для приостановления партнерских родов и иных семейно-ориентированных технологий (открытые родильные дома и детские реанимации). Если в течение 2019 г. главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии ДЗМ, заведующий филиалом “Перинатальный центр” ГБУЗ “ГКБ № 24 ДЗМ”, к. м. н. А.С. Оленев докладывал на различных медийных площадках о положительном влиянии участия близкого человека в родах27, то 21.03.2020 он подтверждает запрет партнерских родов и посещения стационаров в столице28.
27. “Роды с близким человеком делают процесс рождения малыша глубоким совместным переживанием для обоих родителей, к тому же, по мнению врачей, присутствие партнера увеличивает вероятность успешного родоразрешения” (https://navigator.mosgorzdrav.ru/columns/ginekologiya/partnerskie_rody_v_moskve_stolichnye_vrachi_vystupayut_za_soprovozhdenie_rozhenitsy_blizkim_chelovek/).

28. >>>> >>>>
44 Отметим, что хотя постановление № 1 было разослано по медицинским учреждениям, на официальном сайте территориального управления федеральной службы оно не появилось. Более того, на сайтах большинства “адресатов” сканы перечисленных документов отсутствовали, и, соответственно, содержание введенных ограничительных и/или профилактических мероприятий не было понятно рядовому обывателю/пациенту, обращающемуся за медицинской помощью.
45 Таким образом, этим решениям не были обеспечены необходимая публичность, однозначность и правовая обоснованность, предусмотренные законодательством. Поэтому долгое время широкий круг заинтересованных лиц (прежде всего пациенты, родственники, законные представители и посетители) не могли ознакомиться с содержанием документов, с началом пандемии ограничивающих их права, гарантированные 323-ФЗ. Беременные женщины и индивидуальные помощницы передавали суть документа вначале изустно, а после обнаружения его скана на сайте частного роддома (который вместо закрытия посещений предлагал партнерам, равно как и роженицам, оперативное ПЦР-тестирование за 11 тыс. руб.) посредством репостов.
46 Изменение объема специализированной медицинской помощи в родах и ограничения пациентского выбора рожениц в условиях пандемии COVID-19
47 Несмотря на то что впервые федеральные рекомендации по оказанию специализированной медицинской помощи беременным и роженицам в условиях пандемии появились только в конце апреля 2020 г., в Москве уже в марте организовывалась новая система маршрутизации и госпитализации этой категории пациентов29, апробировалась схема проверки контактов, а амбулаторное наблюдение переводилось в дистанционный формат. (Использование телемедицины и дистанционных консультаций в дородовой помощи отмечено также в Португалии, Ирландии, Италии, США [Barata et al. 2020; Declan et al. 2020; Quagliariello, Grotti 2020; Rocca-Ihenacho, Alonso 2020].)
29. >>>> >>>>
48 В столице резко сократилось количество роддомов, работающих на прием неинфицированных беременных женщин. В частности, из медиаисточников и со слов информанток известно, что под ковид-больных были перепрофилированы роддом № 8 ГБУЗ “ГКБ им. В.П. Демихова ДЗМ”, роддом ГБУЗ “ГКБ № 15 им. О.М. Филатова ДЗМ”, роддом № 36 ГБУЗ “ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ” и частный клинический госпиталь “Лапино” ГК “Мать и дитя”. Большая часть учреждений проработала в “красной зоне” до середины/конца лета 2020 г. В настоящее время рожениц с (не)подтвержденным ковид-статусом в Москве принимает (стоящий отдельно от остальных корпусов больницы) роддом ГБУЗ “ГКБ № 15 им. О.М. Филатова ДЗМ”, в котором за год работы с начала пандемии состоялось более 800 родов30. Частный клинический госпиталь “Лапино” в январе 2021 г. открыл отдельный корпус “Лапино-4” на 100 койко-мест, включая 12 реанимационных, для оказания платной высококвалифицированной помощи пациентам с хирургической патологией, осложненной течением COVID-19, а также беременным и роженицам31.
30. >>>>

31. Об открытии корпуса см. на сайте ГК “Мать и дитя”: >>>>
49 Если раньше независимо от регистрации по месту жительства (“прописки”) беременная женщина по ОМС могла выбрать любой роддом, обеспечивая ему страховое покрытие (бюджетное финансирование) предъявленным родильным сертификатом, то с начала пандемии был исключен экстерриториальный выбор родовспомогательного учреждения прежде всего для пациенток с подтвержденным ковид-статусом или признаками простудного/инфекционного заболевания. Благодаря доковидной возможности подбора медицинского учреждения, популярности бесплатных наборов для новорожденных, “семейно-ориентированных” родов по ОМС и коммерческих программ с водными, “домашними” родами, в Москве получил широкое распространение репродуктивный/медицинский туризм, когда женщины из регионов приезжали рожать в столичные роддома и перинатальные центры.
50 Некарантинные (но ограничительные), непубличные (но обязательные) решения московского Роспотребнадзора (от 12.03.2020) и ДЗМ (от 13.03.2020) о запрете допуска посетителей в стационары привели к тому, что с конца марта и до середины августа 2020 г.32 в Москве были абсолютно запрещены семейно-ориентированные (или партнерские) роды, в доковидное время достигавшие 30% (по данным главного внештатного специалиста по акушерству и гинекологии ДЗМ А.С. Оленева). При этом Главный государственный санитарный врач РФ А.Ю. Попова уже в конце мая 2020 г. рекомендовала медицинским учреждениям, возвращающимся в нормальный режим работы, самостоятельно принимать решения о допуске в стационары посетителей33.
32. См. сообщение на сайте ДЗМ от 14.08.2020: >>>>

33. Методические рекомендации “MP 3.1/2.1.0186-20 Рекомендации по проведению профилактических мероприятий в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) при восстановлении профильной деятельности медицинских организаций”, утвержденные Главным государственным санитарным врачом РФ 25.05.2020.
51 И, собственно, на той неделе, когда все начинали запрещать, просто чат был как в ожидании “похоронок”. И начиналось: “А я приехала туда, вчера туда пускали, а сегодня – нет”. “Ой, девочки, я приехала сюда, пускают и сказали, что ближайшие дни будут пускать, давайте все направляемся с нашими женщинами сюда!” “А мы вот расторгли договор там-то и перезаключили здесь, потому что там вот, в 29-м точно не пускают и обещали месяц не пускать” (Инф. – московская доула, юрист, мать троих детей; 31.03.2020).
52 В экстренном порядке женщины искали новых докторов и роддома, госпитализация в которые была еще возможна в сопровождении близких и/или персональных помощниц. В интервью указывалось, что беременным отказывали в присутствии партнеров даже в оплаченных коммерческих родах; продолжали работать только индивидуальные акушерки, трудоустроенные на часть ставки в родовспомогательные учреждения, приветствующие “мягкие роды”. Акушерки ориентировали женщин, давая информацию об обстановке в “нековидных” роддомах и об их загрузке.
53 Т.К.: А контрактные? А если это контрактные роды? Если они оплачены именно специально под акушерку, под доулу, что делать?
54 Инф.: Ну, акушерки, кто трудоустроен официально, они продолжают брать контракты и вести сопровождение. Если это индивидуальная акушерка. Понимаете, доулы вне закона. Нет такой профессии – доула. Нет женщины, которая работает доулой официально в роддоме. Если бы это было возможно, то, наверное, не было бы никаких проблем (Инф. – подмосковная доула, психолог, врач, мать пятерых детей; 05.04.2020).
55 Вместе с партнерскими родами были по умолчанию запрещены доульские сопровождения (которые до этого периода, напомню, осуществлялись в рамках “бытового сектора” [квазисемейного] заботы о здоровье), так как по причине неопределенного законодательно статуса в системе здравоохранения доулы представлялись, как правило, родственницами роженицы.
56 Я первые дни, когда начали запарывать партнерские роды, почти каждый вечер плакала. И не напивалась вином только потому, что у меня были еще и партнерские роды. И я ездила в те роддома, где они все еще были не закрыты. И мне нельзя было, в общем, падать духом. Но это выглядело очень печально. Такое ощущение, что выходы закрываются, закрываются и закрываются. То есть первым делом закрыли 29-й роддом (там вообще не любят посещений). Потом закрыли еще что-то, еще что-то, Центр планирования семьи и репродукции на Севастопольском. Потом очень долгое время оставались 20-й, 24-й, 70-й. Зеленоград очень быстро закрыли. Потом 24-й тоже – Антон Сергеевич не выдержал. Оставались 20-й и 70-й, потом только 70-й. А сейчас роддома Подмосковья только, некоторые. И это, знаете, как десять негритят решили пообедать, первый поперхнулся, их осталось девять. Такие были жуткие ощущения (Инф. – московская доула, юрист, мать троих детей; 31.03.2020).
57 Отмена семейно-ориентированных родов, как уже было отмечено, не отразилась на работе индивидуальных акушерок, однако вызвала негативную оценку ситуации и с их стороны. Обеспечение инфекционной безопасности посредством обязательной и абсолютной изоляции женщин и младенцев от семьи было свойственно российской системе родовспоможения и в мирное время, но, с точки зрения перинатальных специалистов, регулярно посещающих европейские роддома для обмена опытом и повышения квалификации, такой подход не соответствует передовым западным стандартам и практикам.
58 Т.К.: Значит, акушерок пускают всегда. Доул не пускают. Вопрос в мужьях. А как вы вот считаете, положа руку на сердце, правильно/неправильно мужа пускать/не пускать?
59 Инф. 2: Неправильно, конечно, не пускать, во всем мире…
60 Инф. 1: Если женщина только что ушла от этого мужа. Если этот муж через три дня заберет эту же женщину. В чем вообще смысл? Если вы говорите, что маски так помогают, если вы из всех палат сделали мельцеровские боксы, с кем он должен проконтактировать? Чего мы боимся?
61 Т.К.: То есть зря?
62 Инф. 1: Вот через три дня он женщину и ребенка заберет, все будет нормально. А вот за три дня до этого – нет? А вот он сейчас с ними жил, проблем не было. Ну, т.е. бред. Это, как всегда, абсурд! (Инф. 1 и 2 – московские индивидуальные акушерки, многодетные мамы; 31.05.2020)
63 В итоге к концу марта 2020 г. все московские роддома, кроме частного клинического госпиталя ГК “Мать и дитя” на Севастопольском, запретили партнерские роды с участием мужей, родственников и доул, апеллируя либо к карантинному режиму, либо к запрету допуска посетителей в стационары. Часть перинатальных специалистов с пониманием относилась к введенным ограничениям и изоляции рожениц от семей:
64 Инф.: Сопровождения запрещены. Это карантинная мера. И они запрещены по всем роддомам Москвы.
65 Т.К.: А запрещены и папам тоже, да?
66 Инф.: Да. Всем. Партнерские роды вообще. Ну, это карантинная мера. Это форс-мажорные обстоятельства. Да, т.е. мы должны понимать, что это не потому, что врачам захотелось перестать пускать партнеров на роды. Это именно для того, чтобы избежать распространения инфекции. Как бы понятно, что к этому есть вопросы. Но тем не менее это санитарный врач, как бы Главный санитарный врач, выпустил такое распоряжение. Все роддома прикрыли до особого распоряжения. В принципе, это нормальная мера. Это то же самое, как сезонный карантин по гриппу, да, когда каждый роддом сам принимает решение.
67 Т.К.: То есть Вы считаете эту практику правомерной, легитимной, обоснованной?
68 Инф.: Смотрите, я знаю опять же опыт доул других стран, которые работают сейчас. У всех есть ограничения, у всех. В том же Израиле, например, да, там вообще неограниченное количество людей и партнеров на роды можно было всегда: мог пройти муж, могла пройти доула, мама, папа, дедушка, бабушка, там дядя, тетя, сестра – все, кто угодно. Они там огромными толпами… Сейчас у них ограничение: один человек. И женщины вынуждены думать, кто это будет – или муж, или доула, да, например. Это то, с чем я сталкиваюсь в разговорах с коллегами из Израиля. Некоторые больницы у них запретили вообще. Вообще запрет касается женщин, которые поступают в роды с признаками инфекции, да, респираторной. Но это как бы, мне кажется, это нормально и понятно, да, почему это происходит. Но тем не менее какие-то ограничения ввели сразу. В том же Нью-Йорке наши коллеги говорят, что… Ну, Вы знаете эту историю, да?
69 Т.К.: Читала.
70 Инф.: Что женщины просто отстояли. И поэтому им разрешили. У нас, к сожалению, женщина очень инертна. И добиться вот такой массовой инициативы, мне кажется, это очень сложно. Не думаю, что это вообще нереально, но это должно быть какое-то прямо движение, движение. У нас еще сидит такое, что, ну, сказали “нет” – значит, нет. Или вот еще: “Ну, все же рожали без поддержки, ну и я как-нибудь рожу”. То есть женщины сами себя… (Инф. – подмосковная доула, психолог, врач, мать пятерых детей; 05.04.2020).
71 Юридически компетентные доулы активно транслировали идею невозможности отмены установленных 323-ФЗ норм права ведомственными актами, принятыми основными регуляторами с начала пандемии:
72 Да в этом постановлении нет ни слова о партнерских родах, там только о посещении стационаров. Посещение стационаров законом не гарантировано. А партнерские роды – с отцом по крайней мере, с членом семьи – законом гарантировано. И под это дело мы тушкой и чучелком – папы с моим заявлением, которое я для них разработала – пролезали в роддома до последних дней. Я сама проходила, вот последний раз я была 27 марта в роддоме, в 70-м в Новогиреево. Сейчас Москву зарубили на эту тему полностью. Сказали: “Все, все мы боимся – не будем пускать никого, может, только самых настойчивых пап”. И партнерские роды у нас остались только в Московской области. Вот я на днях, очень надеюсь, что… Москву не перекроют? Не должны – нет законного основания… Я надеюсь со своей девочкой съездить, потому что у нее сломана спина и первые роды, ей не нужна эпидуральная анестезия, ей нужны естественные методики помощи. Мы очень уповаем на возможность все-таки родить “партнерски” (Инф. – московская доула, юрист, мать троих детей; 31.03.2020).
73 Практически все доульское сообщество недоумевало, почему, несмотря на “карантинные” предписания и запрет допуска посетителей в стационары, в частном клиническом госпитале на Севастопольском проводятся платные партнерские вип-роды. “Юридоулы” и медицинские юристы писали запросы в администрации роддомов и в прокуратуры Москвы и Московской области с тем, чтобы им пояснили правовые основания для запрета партнерских родов и ограничения прав пациентов, гарантированных 323-ФЗ (в условиях, когда не было введено “чрезвычайное положение” – единственный режим, который, с их точки зрения, позволяет использовать такие запретительные меры):
74 Мы с Марией написали обращения в Роспотребнадзор и прокуратуру. Но пришла отбивка, что ответят в течение месяца. Это было 18-19 марта, когда роддома стали захлопывать для партнеров массово. И некоторые мои женщины написали жалобы. Но некоторые и смирились… (Инф. – московская доула, юрист, мать троих детей; 31.03.2020).
75 В отношении ограничений индивидуальной поддержки в родах (в части отмены партнерских родов и закрытия акушерских центров) антропологами родовспоможения была отмечена активная протестная позиция португальских, ирландских и английских акушерок и доул: петиции, жалобы и переговоры их профессиональных сообществ с регуляторами иногда приводили к положительным изменениям (Barata et al. 2020; Declan et al. 2020; Rocca-Ihenacho, Alonso 2020; Yuill et al. 2020).
76 В первый пандемический год некоторые российские женщины решались на домашние роды с поддержкой акушерки и доулы (оставаясь в рамках “семейного сектора” заботы о здоровье):
77 Инф.: Вот сейчас был карантин. У меня в марте было, сколько я не вспомню уже, два или три было сопровождения. В марте, допустим, да. В апреле – ни одного. В мае было два домашних сопровождения. И в июне ни одного
78 Т.К.: Два домашних. Что это значит? Пришлось рожать дома?
79 Инф.: Не пришлось рожать дома. Женщины хотели рожать дома. Была домашняя акушерка и я. Роды с домашней акушеркой дома.
80 Т.К.: И женщины принципиально решили не рисковать. Какая у них была мотивация? Май, да?
81 Инф.: Май. Одни хотели изначально дома рожать. А вторые думали, сомневались. И первые роды у них были в роддоме. И так как была вот эта ситуация эпидемиологическая не очень приятная, не хотелось разлучения с ребенком и т.д. И они решились на домашние роды (Инф. – санкт-петербургская доула, экономист, мать одного ребенка; 17.08.2020).
82 В Португалии, Ирландии, Англии, Канаде и в некоторых штатах США официально признана акушерская модель родов, поэтому до пандемии практиковалась непрерывная дородовая поддержка “женщин с низким риском” и индивидуальное сопровождение родов акушерками частных родильных/“общинных” центров (иногда даже на дому) – но такие услуги не были слишком распространены, поскольку расходы на них не покрываются государством. Однако в условиях пандемии ситуация изменилась: часть таких центров и акушерок оказались перегружены из-за наплыва клиенток, испытывающих страх перед госпиталями и опасностью заразиться в родах (Barata et al. 2020), а часть была закрыта регуляторами (Declan et al. 2020; Rocca-Ihenacho, Alonso 2020; Yuill et al. 2020). В Новой Зеландии и Нидерландах в отличие от большинства западных стран, наоборот, для сокращения рисков перекрестного инфицирования пациенток и медиков и для того, чтобы разгрузить персонал госпиталей, небольшие альтернативные мобильные центры (pop-up birth centers) получили поддержку государства (Rocca-Ihenacho, Alonso 2020; Yuill et al. 2020).
83 Для помощи российским беременным женщинам и мамам 38 доул из Ассоциации профессиональных доул (объединяющей русскоговорящих специалистов по всему миру) организовали бесплатное онлайн-пространство. Кроме того, оставшись без работы в медицинских организациях, доулы из Северной Америки и России занялись (без)возмездным дистанционным сопровождением родов и поддержкой материнства (Castaneda, Searcy 2020; Rivera 2020).
84 Т.К.: Слушай, я правильно понимаю, что ты не практиковала весь период локдауна и период закрытия 8-го, потому что он же был ориентирован на “красную зону”, я помню, да? И открылся где-то не то в августе, не то в сентябре. Правильно?
85 Инф.: У меня были онлайн-роды, я открыла их для себя. Если раньше вот эта шутка была: “Ну, все-все переехало в онлайн – уже люди там, не знаю, романы заводят, секс там… Только осталось еще рожать, типа, онлайн”. У меня это уже не шутка. Я уже попрактиковала за эту пандемию несколько раз сопровождение онлайн. Ну да, лично я не ездила, да.
86 Т.К.: То есть ты летом для себя открыла онлайн? Или уже прямо весной?
87 Инф.: Весной. Да, с весны, прямо когда это наступило, у меня же были некоторые сопровождения, в которые я не смогла поехать. Я с ними онлайн была. Ну, конечно, есть свои особенности. Понятно, что это не то же самое. Но женщине и такая поддержка ценна и важна.
88 Т.К.: А как тактильность?
89 Инф.: Да, да. Конечно, здесь без тактильности. Но я еще раз скажу, что женщинам была важнее, скорее, волна. Да, вот какая-то волна спокойствия, поддержки, чтобы с ней разговаривали, с кем-то мы медитировали, расслаблялись. У нее были очень стрессовые роды на Мальте. Когда женщина рожала, преждевременные роды у нее случились. Я сопровождала девочек: одна у меня родила в Америке. Ну т.е. я бы никогда не попала, скажем так, вот близко в такую ситуацию, когда люди совершенно в других странах, и ну вообще. И оказалось, что это вполне себе, ну, как сказать, это тоже важный, может быть, опыт поддержки. Возможно, за ним какое-то будущее тоже есть, как вариант, да? (Инф. – московская доула, психолог, мать троих детей; 21.06.2021).
90 В целом в период приостановления партнерских родов в малых российских городах женщины тоже перестроились на дородовую и послеродовую поддержку в онлайн и офлайн формах – в рамках (квази)“традиционного сектора” заботы о здоровье.
91 Т.К.: А как зарабатывали доулы Вашего города с начала ковида?
92 Инф.: Никак. Применяли другие свои профессии: нутрициолог, консультант по ГВ, пеленальщица. Я тоже работала как пеленальщица, консультант по грудному вскармливанию, проводила дородовые встречи с женщинами (Инф. – дальневосточная доула, переводчик, мать троих детей; 17.07.2021).
93 С начала пандемии Минздравом России было принято четыре версии Методических рекомендаций “Об организации оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19” (от 24.04.2020, 28.05.2020, 25.02.2021, 05.07.2021). Рекомендации адресованы сотрудникам медицинских учреждений – от них требуется усиленная проверка беременных женщин, правильная маршрутизация и разделение потоков пациенток, имеющих “отрицательный” и “неизвестный” ковид-статусы. Одна из версий методических рекомендаций предписывает использование пациенткой с “положительным” ковид-статусом медицинских масок во время схваток и принудительное (со слов доул – “насильственное”) разлучение родильницы и ребенка при подозрении на коронавирус34 – тема, вызывающая максимальное напряжение у матерей и перинатальных специалистов, придерживающихся концепции “золотого часа” и импринтинга (особенно при использовании медиками в спорных с родителями случаях судебных механизмов защиты жизни и здоровья младенца).
34. § 6 (о совместном пребывании матери и новорождённого) и § 8.2. (об оказании медицинской помощи новорожденным) четвертой версии Методических рекомендаций (от 05.07.2021) “Об организации оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19”.
94 Существует уже большой объем доказательств пользы сохранения контакта мамы с ребенком и кормления грудью при диагностированном коронавирусе, однако в российских роддомах практикуется разделение матери с ребенком даже при подозрении на коронавирусную инфекцию. К сожалению, эта практика может приводить к окончанию грудного вскармливания, нарушению формирования детско-родительской связи, подвергать риску здоровье и эмоциональное состояние матери и новорожденного. ВОЗ рекомендует сохранение контакта с ребенком и кормление грудью (Мария Молодцова – доула, юрист)35.
35. >>>>
95 В реальной российской практике регулярно меняются требования к сдаваемым роженицами, индивидуальными помощницами и партнерами (после их допуска в московские учреждения с 14.08.2020) анализам на определение ковид-статуса, частоте их сдаче, сроку действия. Требование 323-ФЗ об обязательном отсутствии инфекционных болезней у отца ребенка подтверждается перечнем анализов, который варьируется в зависимости от города и требований роддома.
96 – Расскажите, пожалуйста, про партнерские роды.
97 – Партнерские роды, значит, еще раз говорю, не важно по ОМС, по ДМС – у нас разрешены партнерские роды. Кто партнер в родах? Это муж или близкий родственник. Еще раз говорю, близкий родственник – это мама или сестра. Но, конечно, меня ставят в тупик, когда говорят: “А я хочу, чтобы у меня был брат на родах”. Ну, знаете, конечно, мы это не приветствуем, скажу вам честно. Мы немножко даже чувствуем неловкость в этой ситуации, вот, все-таки, ну, иногда вы нас ставите в такую ситуацию.
98 – Значит, мама или сестра, да?
99 – Или ваш муж, друг, я не знаю, кто он вам, ну партнер ваш, кого вы выберете – это ваше желание. Пожалуйста, кто вам ближе в родах будет, пожалуйста, вы приглашаете. Этот человек должен быть обследован.
100 – Как он должен быть обследован?
101 Значит, анализы: РВ/сифилис, ВИЧ/СПИД, гепатит, флюорография (если вы делали КТ в течение полугода, пожалуйста, приложите). Анализ на наличие антител кори – если у вас нет отрицательных антител, значит, вы не болели, у вас нет прививки – нужно привиться от кори. И сейчас вот такой самый главный анализ – это мазок ПЦР на ковид. В течение недели он действителен. Значит, если вы переболели, если у вас есть антитела, это не значит, что вы в этот момент не заразны, только мазок ПЦР. Поэтому я не знаю, какая разная информация находится и доходит до вас. Значит, только мазок ПЦР – отрицательный мазок ПЦР в течение недели. И, пожалуйста, мы рады вас видеть в нашем родильном доме. Не обязательно карту подписывать. Вы приезжаете со своим партнером. Партнер должен переодеться в хлопчатобумажную одежду (Акушер-гинеколог, заместитель главного врача; “День открытых дверей” в московском роддоме, 11.03.2021).
102 Согласно последней версии федеральных рекомендаций от 05.07.2021, «партнерские роды должны быть запрещены при вероятных/подтвержденных случаях COVID-19 для снижения риска инфицирования, а при “отрицательном” статусе COVID-19 у роженицы возможны партнерские роды, если у партнера имеется результат ПЦР, подтверждающий “отрицательный” статус по COVID-19, давностью не менее, чем за 48 часов до предполагаемой даты родов» (п. 5.4). При этом рекомендуется “сохранить баланс между соблюдением мер социального дистанцирования и необходимостью социальной и эмоциональной поддержки”.
103 Как уже отмечалось, в первые месяцы пандемии на Западе (в Португалии, США, Канаде, Ирландии, Италии, Англии) также фиксировались инициированные правительствами, местными администрациями и/или непосредственно госпиталями ограничения или отмена партнерских родов, доульских сопровождений, работы акушерских родильных центров. Постепенно женщины и перинатальные специалисты отвоевывали право на поддержку индивидуальных акушерок в акушерских центрах (как в Ирландии) или партнера в родах при наличии доказанного отрицательного ковид-статуса, как предусмотрено сентябрьскими рекомендациями ВОЗ36. Регуляторы также учитывают позицию ВОЗ и идут на некоторые уступки женщинам, разрешая присутствие одного сопровождающего (мужа или доулы), – как в Канаде и в некоторых штатах США (Castaneda, Searcy 2020; Rivera 2020; Rocca-Ihenacho, Alonso 2020), либо поддержку на одном из этапов (только во время родов или только сразу после родов) – как в Португалии (Barata et al. 2020). Вместе с тем отмечается, что и западные госпитали, и российские роддома склонны реализовывать более строгую внутреннюю политику независимо от ковид-статуса участников родов: избыточную медикализацию деторождения для ускорения родов; ограничение сопровождений для безопасности медиков; разлучение матери и младенца для безопасности последнего (Barata et al. 2020; Castaneda, Searcy 2020; Declan et al. 2020; Quagliariello, Grotti 2020; Rivera 2020; Rocca-Ihenacho, Alonso 2020; Yuill et al. 2020).
36. См. рекомендации от 02.09.2020 на сайте ВОЗ: >>>>
104 * * *
105 Противоэпидемическое нормирование Роспотребнадзора и чрезвычайное регулирование московских властей приостановили повседневные перемещения и занятость граждан в весенне-летний период 2020 г. Однако часть введенных мер и ответственность за их неисполнение (штрафы) сохраняют свое действие до настоящего времени, обеспечивая медикализацию повседневности на неопределенный срок (Кукса 2020a, 2020б, 2021).
106 Принятые Роспотребнадзором решения в начале пандемии свидетельствуют о сохранении постсоветской логики безграничного санитарно-эпидемиологического нормирования и надзора, приведшей к неразличению федеральным ведомством санитарно-правовых режимов применительно к реальным чрезвычайным событиям. Стирание границ между абсолютным (“карантинным”) и частичным (“профилактическим”) противоэпидемическими режимами, между правовыми основаниями их введения, наряду с избыточностью нормативных и рекомендательных документов, разработанных федеральной службой, а также неоднозначность формулировок, использованных для ограничения повседневной жизни и деятельности граждан и организаций, способствовали произвольному или формальному выполнению этих требований в медицинской и обывательской практиках, а следовательно, были неэффективны и нерезультативны.
107 Чрезвычайные решения основных регуляторов, внедрение новых требований и режимов отменили фактическое действие некоторых норм 323-ФЗ, предоставляющих пациентский выбор и семейную взаимопомощь, а также сократили объем прав неинфицированного/бессимптомного пациента в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в пользу новых приоритетов.
108 Московские роддома получили противоречивые директивы от территориального Роспотребнадзора и ДЗМ в отношении введения одновременно и “профилактических”, и “карантинных” мер, поэтому расширительным образом трактовали запрет допуска посетителей в стационары, временно прекратив партнерские роды и иные семейно-ориентированные практики – открытые родильные дома и детские реанимации.
109 Решениям территориальных органов Роспотребнадзора и ДЗМ не были обеспечены необходимая публичность, однозначность и правовая обоснованность, предусмотренные законодательно. Поэтому долгое время широкий круг заинтересованных лиц (прежде всего пациенты, родственники, законные представители и посетители) не мог ознакомиться с содержанием документов, с началом пандемии ограничивающих права, гарантированные 323-ФЗ.
110 В больших российских городах с первых дней пандемии было ограничено действие развивающего реальную конкуренцию между роддомами и врачами принципа экстерриториальности выбора места оказания медицинской помощи в родах (как по ОМС, так и в рамках коммерческих контрактов) по причине перепрофилирования роддомов в “красную зону”, а также изменения порядка маршрутизации и госпитализации женщин с “положительным” и “неизвестным” ковид-статусами. Рекомендации основных регуляторов обязывали медицинские учреждения действовать исходя из презумпции наличия COVID-19 у беременных, рожениц, матерей, новорожденных, иных лиц, осуществляющих уход, “пока не будет доказано обратное”. Нестандартность ситуации регулирования, связанная с множественностью источников инфекционной опасности, приводит к тому, что две стороны правоотношений – субъекты, получающие и оказывающие медицинскую помощь – превращаются одновременно в объекты медикализации, бюджетирования Минздрава России и санитарно-эпидемиологического надзора Роспотребнадзора.
111 На территории государственных родовспомогательных учреждений временно приостановлены практики семейной взаимопомощи: партнерские роды, присутствие родителей в детских реанимациях и доульские сопровождения. Вместо рекомендуемого ВОЗ совместного пребывания матери и ребенка и контакта кожа-к-коже, в том числе для поддержки грудного вскармливания (особенно в течение первого “золотого часа”), родильниц принуждают к социальному дистанцированию и даже (само)изоляции в отношении новорожденных. Беременные женщины, роженицы и их близкие, имеющие гарантированные законом доковидные статусы пациенток, партнеров, законных представителей или посетителей, на территории медицинских учреждений превратились в “очаги коронавирусной угрозы”, прежде всего для врачей и для своих младенцев – несмотря на то что после выписки они возвращаются в семейное окружение.
112 Лишение субъектов, участвующих в деторождении, привычной доковидной агентности, однако не лишает их опоры на “семейный” и (квази)“традиционный” сектора заботы о здоровье (Kleinman 1978) вне бюджетных учреждений. Конспирологический и эсхатологический дискурсы обывателей и академического истеблишмента, страхи аскетизма и “отмены ближнего”, возвращения к “голой жизни”, верховенства биовласти, утраты родильных и похоронных ритуалов (Бахматова 2020; Кирзюк 2021; Маничкин 2021; Agamben 1998) преодолеваются перинатальными помощницами и практиками продолжения самой жизни. Приостановление партнерских и доульских сопровождений, ограничения совместного пребывания матери и ребенка, иных немедицинских и семейных форм заботы в бюджетном родовспоможении переводит эти взаимодействия в нерегулируемые государством и невидимые ему пространства, организуемые опытными многодетными матерями для дистанционной возмездной и волонтерской поддержки в родах и в материнстве, сопровождения домашних родов, дородового и послеродового консультирования и восстановления.

Комментарии

Сообщения не найдены

Написать отзыв
Перевести